上海石化618调查原因

事故直接原因：

根据调查报告显示，事故直接原因为环氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夹具处发生断裂。管道内工艺水（约104摄氏度）大量泄漏，导致塔釜内溶液漏空（约68.37吨）后，环氧乙烷发生泄漏和扩散。

该管道断裂引起的泄漏是事故发生的直接原因之一，管道断裂可能是由于腐蚀、物理***伤或其他原因导致的。在石化工业中，管道的完整性非常重要，任何管道的断裂都可能引发严重的事故。

泄漏的环氧乙烷在空气中迅速扩散，形成可燃气体云。环氧乙烷是一种具有可燃性和***性的有机化合物，其浓度超过***下限时，遇到点火源就可能发生***。

环氧乙烷泄漏和扩散是事故的主要危险来源之一。在事故发生后，环氧乙烷与空气中的氧气混合形成可燃气体云，一旦遇到点火源，可能引发***。

环氧乙烷泄漏后，遇到火源引发了***和火灾。据报道，***导致15人***，5人受伤。***和火灾不仅造成人员伤亡，还严重破坏了设施设备，给环境带来了污染。

***和火灾是事故的最终结果，也是最严重的后果。在石化工业中，由于涉及大量易燃和有害物质，一旦发生***和火灾，可能对周围的人员和环境造成极大的伤害。

事故原因：

通过专家的鉴定分析，事故调查组认定导致本次事故的技术原因为管道断裂和环氧乙烷泄漏。技术原因主要指的是事故发生的直接原因，也是事故链条中最先导致事故发生的环节。

管道断裂可能是由腐蚀、物理***伤或其他原因导致的。而环氧乙烷泄漏可能是由管道断裂和阀门失效等因素引起的。这些技术原因的存在使得事故发生并导致了***和火灾。

事故发生还与管理原因有关。在事故调查报告中，对涉事单位董事长、总经理、安全副总等20人追责，说明管理层在事故预防和安全管理方面存在问题。

管理原因主要指的是对安全生产的管理不力，例如安全意识淡漠、安全制度执行不到位、安全培训不到位等。这些管理问题可能导致设备维护保养不当、安全检查不及时、应急预案不完善等失误，从而增加了事故发生的概率。

上海石化618事故的发生是由于管道断裂导致环氧乙烷泄漏，进而引发***和火灾。事故的直接原因是环氧乙烷精制塔至再吸收塔的管道断裂，而事故的技术原因是管道断裂和环氧乙烷泄漏，管理原因则是对安全生产的管理不力。

该事故不仅造成了人员伤亡和设施***毁，还对环境造成了污染。从事故中我们可以得到以下教训：

1. 加强管道的维护和检修，确保其完整性和安全性。
2. 提高安全意识，强化安全培训和教育。
3. 完善安全管理制度和应急预案。
4. 加强对设备运行和安全风险的监控和管理。
5. 严肃追责，加强对责任单位和责任人员的管理。

通过对该事故的调查和分析，可以提高石化行业的安全意识，减少类似事故的发生，保障人民群众的生命财产安全和环境的健康。